wordpress counter

Inschrijfformulier

Via onderstaand formulier kunt u zich inschrijven voor de Sevink Quadcross. Deelname kost € 20,- per team. Inschrijfgeld dient u over te maken op onze rekening. U ontvangt een e-mail met de betalingsgegevens na het invullen en verzenden van onderstaand formulier.

Rijder 1

Voor- en achternaam

Adres

Postcode/Woonplaats

Geboortedatum

E-mail adres

Ik bezit een Transponder

Zo ja, Transpondernummer

Ik bezit een KNMV-districtlicentie

Vraagt dag-licentie aan*

*dag-licentie is verplicht bij geen KNMV-districtlecentie. Kosten € 20,-- per persoon. Deze dient voor de race contant te worden voldaan bij de wedstrijdleiding.
Ik ga akkoord met het reglement zoals te lezen op de website.

Eventueel rijder 2 (Individuele deelname is ook toegestaan)

Voor- en achternaam

Adres

Postcode/Woonplaats

Geboortedatum

E-mail adres

Ik bezit een KNMV-districtlicentie

Vraagt dag-licentie aan*

*dag-licentie is verplicht bij geen KNMV-districtlecentie. Kosten € 20,-- per persoon. Deze dient voor de race contant te worden voldaan bij de wedstrijdleiding.

 Ik ga akkoord met het reglement zoals te lezen op de website.

Schrijven in voor de klasse Quads:

Merk inclusief cilinderinhoud:

Voorkeur startnummer:

Bankrekeningnummer:

*Bij afgelasting wordt het inschrijfgeld per bank geretourneerd.